张宇，胡军，孙晓萱，王嫱，洪顾麒，黄晓文  

南京医科大学第一临床医学院 江苏南京210029

［摘要］ 目的：探索不同课前准备时间和教师参与程度对TBL联合CBL教学法对3年住院医师规范化培训教学成果的影响。方法: 以开放性胫骨骨折临床课程为教学内容，根据不同课前准备时间（1周或2周）及教师参与程度（全体学生课前集中布置教学任务或即时通讯工具布置教学任务）将住院医师随机分为四组，并进行教学效果评价。结果：充裕的课前准备时间（2周）可以明显提高住院医师的测试成绩、临床分析及团队合作能力，而教师课前准备参与方式对教学效果无明显影响。结论: 在骨科住院医师规范化培训中，充裕的课前准备时间可以明显提高住院医师在TBL联CBL教学过程中的测试成绩、临床分析及团队合作能力。

［关键词］ TBL；CBL；住院医师规范化培训；教育教学论坛

Factors affecting the effect of TBL combined with CBL teaching method in standardized training of resident doctors under``5+3'' integrated training mode.

Zhang Yu, Hu Jun, Sun Xiaoxuan, Wang Yu, Hong Gu Qi, Huang Xiaowen

Nanjing 210029, Jiangsu Province, first Clinical Medical College of Nanjing Medical University

[Abstract]Objective:To explore the influence of different pre-class preparation time and teacher participation on the training results of TBL and CBL teaching method on the standardization training of 3 years. Methods:With the clinical course of open tibial fracture as the teaching content, the resident doctors were randomly divided into four groups according to the preparation time(1 week or 2 weeks)and the degree of teacher's participation(the teaching task or instant communication tool was arranged before class). Results:Abundant pre-class preparation time(2 weeks)can significantly improve the test results, clinical analysis and team cooperation ability of resident doctors.  The way of teachers' preparation and participation before class has no obvious effect on the teaching effect. Conclusion: in the standardized training of orthopedic residents, abundant pre-class preparation time can significantly improve the test results, clinical analysis and teamwork ability of residents in the teaching process of TBL combined CBL.

[Key words] TBL; CBL; Standardized training for residents

从2015年起，我国对七年制临床医学专业招生进行了重大改革。将原有培养方式调整为 “5+3”一体化培养模式，即医学生完成5 年本科教育且合格后直接进入本校接受与住院医师规范化培训有机衔接的3年临床医学硕士专业学位研究生教育［1-2］。这一培养方式的调整是为了培养出适应我国卫生健康事业发展所需要的高水平高素质临床医师，同时对传统的人才培养模式提出了挑战。

提高“5+3”一体化培养模式下住院医师的培养质量是适应医学教育综合改革需要的关键环节。以病例为基础的学习（Case-Based Learning， CBL）及以团队为基础的学习（ Team-Based Learning， TBL） 这两种教学模式已在住院医师规范化培训中得到了广泛应用。这种新的教育模式能显著提高医学生的主动学习能力、临床技能及团队协作［3-4］，但存在学习效率低下，测试成绩波动较大及实践中团队协作能力较差的问题。本文以开放性胫骨骨折为教学内容，旨在探讨能否通过调整课前准备时间和教师参与程度来提高TBL联合CBL教学法在骨科住院医生规范化培训中的教学效果。

一、对象与方法

（一） 研究对象及教学内容。  

进行一阶段规范化培训的住院医师48人，根据课前准备时间的长度和课前教师介入的方式分为4个教学实验组，每组12人。教学内容为开放性胫骨骨折的诊断与处理流程。各组间在年龄、性别上的差异上无统计学意义。均未进行过急诊轮转，由相同团队教师授课。

（二） 研究方法。

1．学生分组。本研究的两个干预手段为：课前准备时间和课前教师介入方式。课前准备时间分为两种：提前1周或2周向学生布置学习任务；课前教师介入方式为两种：集中授课告知教学内容、课前教师微信群告知教学内容。研究共分4组：A组，2周课前准备时间+课前教师集中授课告知教学内容；B组，1周课前准备时间+集中授课告知教学内容；C组，2周课前准备时间+课前教师微信群告知教学内容；D组，1周课前准备时间+课前教师微信群告知教学内容。

2. 教学方法。进行小班化教学，每组6人为一团队。教学过程如下：1. 课前布置预习并将临床病例发给学生，课中基于提供临床真实的开放性胫骨骨折案例，分别进行个人测试和小组测试。2. 对基本知识进行针对性地讲解，则按照受伤机制分析、诊断、治疗原则及常见并发症处理逐层推进。3. 应用性练习，组织小组间讨论实际案例，教师和学生进行互动的反馈与评价。4. 在整个案例结束后，再由教师强化及凝练总体教学目标，巩固教学成果。

3．教学评价。采用课前测验成绩（25分）、教学效率评价及课后理论考试成绩三部分评价。理论考试采用标准化单选题考核方式（25分），以问卷的形式调查学生其他能力。

4．统计学分析。采用SPSS 19.0，计量资料的比较采用卡方检验。

二、结果

（一） 课堂教学氛围比较。

A组和C组（课前准备时间为2周）学生在课中测试和讨论中表现得更为自信，讨论气氛积极、热烈，团队成员分工明显，反映出课前准备较B组和D组（课前准备为1周）更为充分。而在教师与学生互动、反馈环节，A组和B组（课前集中授课告知教学内容）学生与教师互动更加频繁，并体现了对教师权威性的认可和服从。

（二） 课堂教学效率比较。

在A组和C组（课前准备时间为2周），所有的教学内容均可以在3个学时内完成，而在B组和D组（课前准备为1周）中实际教学时间均超过预定计划。

（三） 理论考试成绩比较。

课中个人测验均分：A组为（17.92 ± 2.27），B组为（15.08 ± 6.08） ，C组为（18.00 ± 3.27），D组为统计学差（15.17 ± 4.70）。卡方检验证明A、C组平均成绩较B、D组高（P < 0.05），但A组和C组间，B组和D组间无明显差别（P >0.05）。理论考核成绩均分：A组为（21.58 ± 4.81），B组为（20.92 ± 7.72），C组为（20.58 ± 6.63），D组为统计学差（20.33 ± 8.79）。卡方检验未发现各组间理论考核成绩有显著差异（P＞0. 05）。

三、讨论

“5 +3”一体化模式培养的主要目标是培养学生的自学能力，提高对医学知识的认知层次，训练医学知识以外的非专业技能等，最终培养出具有批判性思维和团队合作能力的高素质医生。在一体化模式中，要将住院医生培养为高水平高素质的临床医师，不仅掌握坚实的医学基础理论、基本知识和基本技能，还具备较强的临床思维、临床实践能力。而只有启发式、探究式、讨论式、参与式的教学方法才能有效地达到这个目标。

与传统的授课教育相比，TBL结合CBL教学法改变了学生被动接受老师知识灌输、缺乏主动参与教学和团队协作及沟通技巧训练不足的弊端[5]。目前TBL结合CBL教学法已经具备了规范的实施流程，学生和教师各司其职可以较好地完成教学目的。但在实施过程中发现，部分学生存在学习目的不够明确、知识掌握程度不够，测试成绩波动幅度较大的问题[]。由于TBL结合CBL教学法的流程比较固定，我们认为课前准备时间的充裕程度和课前教师介入的模式可能是影响教学质量的主要因素。

在TBL联合CBL教学法中，课程前给予充分的准备时间是影响教学质量、提高教学效率的关键因素。在该教学法中，学生的自主学习居于整个学习过程的核心位置，需要给予学生必要的准备时间去查阅资料，知识的获取依赖团队内的分工和协作。我们在之前应用TBL联合CBL教学法时通常提前1周将教学内容通知学生[王嫱，吴昊，孟浩宇，刘海雷，祝因苏，许雪强，贾坚，朱华渊，周蕾.TBL联合CBL教学法在“5+3”一体化培养模式3年住院医师规范化培训中的效果分析[J].中国高等医学教育，2018〔08）:107-108.]，但实际教学中发现，相当一部分同学无法及时完成针对一个真实临床病例的课前准备，影响了整个团队的协作和教学效率。这与其他作者的报道是一致的[王晓雨，龙芷源，曹越，王庭槐.TBL教学中如何做好教辅工作[J].高校医学教学研究〔电子版），2018，8〔03）:52-56]。

当学生进入住院医生规范化培训阶段后，繁重的临床工作将占用其相当一部分的时间和精力，考虑到其工作强度、培训目标和新教学法的运行模式，有必要给予他们更多的课前准备时间，有效地提高课堂教学效率和实际教学效果。当课前准备时间延长到2周时，学生的课中个人测试成绩将有明显改善，同时教学过程更加流畅，所有教学内容均可以在规定课时内完成。

与时间因素相比，教师的参与程度对 TBL联合CBL 教学法的教育质量影响较小。分析原因可能为所有学生在创伤骨科轮转前已经在其他科室积累了这种教学法的相关经验，掌握了小组中成员要合理安排分工、相互合作学习，共同探讨进步的要点。只要教师在课前将教学内容和重点通过即时通讯工具告知学生，充分发挥讨论组织者和协调者的作用就可以获得预计的教学效果，无需召集学生进行课前准备。研究发现不同的教师课前参与模式对个人测验、理论成绩并无显著影响，因此教师可以利用微信等即时通讯工具在课前进行学习内容的布置，极大地节省了教学资源、提高了教学效率。

综上所述，在TBL 联合CBL 教学法应用于“5 + 3”一体化培养模式的3 年住院医师规范化培训开放性胫骨骨折课程中，给予学生充分的课前准备时间可以显著提高教学效率和学生的准备充分程度，改进学生的教学体验。教师在课前准备阶段可充分利用即时通讯工具完成课前准备并获得预计的教学效果，有效节约了教学资源。我们建议在住院医师规范化培训中进一步推广和改进TBL 联合CBL 教学法。

参考文献：

1. 教育部，卫生部．关于实施临床医学教育综合改革的若干意见［Z］． 教高〔2012〕6号，2012-05-07．

2. 教育部，卫生部． 关于实施卓越医生教育培养计划的意见［Z］． 教

高〔2012〕7 号，2012-05-07．

3. 韩艳春，王希，董孟华，刘鲁英.混合式教学模式下TBL+CBL教学法在病理学实验教学中的应用[J].卫生职业教育，2019，37〔03）:113-114.

4. 李梦博，刘丽，于瑞雪，王瑜，王陆薇，杨振华，郑新华，夏西超.TBL教学法在生物化学课程教学中的应用效果评价[J].卫生职业教育，2019，37〔05）:43-45.

5. 穆攀伟，王庭槐，曾龙驿，王淑珍，陈晓萍，舒冏，王曼曼.在医学教育中引入以团队为基础的教学模式[J].中国高等医学教育，2011〔01）:55-56.

6. 戴磊，王永勇，陈铭伍，郭建极，阳诺，谭翔，许杨.TBL-CBL与PBL融合教学法在心胸外科见习课的应用[J].临床医药文献电子杂志，2018，5〔36）:179-181.