腹部冲击触诊法简便模具制作及教学应用

吴  君¹，张燕²，唐古生²   

¹海军军医大学第一附属医院院前服务中心 上海200433；²海军军医大学第一附属医院血液病科 上海200433

 [摘  要]目的 建立腹部冲击触诊法简便实用的教学模具，并在诊断学大班理论课和小班实践课中进行教学应用。方法 利用生活中儿童玩具（气球，橡胶球，水等），制作方便携带、触感较为真实的腹部冲击触诊教学模具。对我校医疗本科学员进行冲击触诊理论授课时，结合实物请学员现场体验，并对所有学员发问卷调查（133份），了解学员对使用教具前后，对理论传授内容理解程度的差异和对教具的使用体验。结果 成功制作了相关教学模具，并进行实际教学应用。问卷调查显示95%学员认为模具使用直观方便，触感真实，加深了对理论授课内容的理解和实际体验，教学效果好。结论 冲击触诊法模具制作和教学应用，弥补了既往相关理论授课内容无真实体验感的缺陷，填补了相关模具目前的空白。模具简单便携，易于推广应用。

[关键词]冲击触诊 ；教学模具 ；浮沉感

[基金项目]2020年海军军医大学第一附属医院教学研究与改革项目《骨髓穿刺教学内容拓展及考核评价体系优化在规范化培训人员中的应用研究》(CHJG2020021)。2021年海军军医大学第一附属医院教学成果立项培育项目《骨髓穿刺术内容拓展及培训考核体系的创新与实践》(CHPY2021B25)。

[作者简介] 吴君(1983-) ，女，江苏南通人，学士，海军军医大学第一附属医院院前服务中心主管护师，主要从事护理临床和教学研究；唐古生（1978-），男，江苏盐城人，医学博士，海军军医大学第一附属医院血液病科副主任医师（通信作者），科室副主任，主要从事血液病临床诊断和治疗研究。

[中图分类号] R443+.2[文献标识码] A   

致谢：感谢上海复旦大学第二附属学校小学部唐伊瑄同学提供模具制作原材料，并作为文中图片制作说明的模特。

作者贡献声明：吴君：数据统计分析和文章撰写；张燕：示意图绘制，图像编辑；唐古生：模具设计、论文构思、审核修改和教学实践应用，经费支持。

物理诊断学是临床医学本科生诊断学课程授课的主要内容之一,是从基础医学到临床医学过渡的一门桥梁学科。体格检查是物理诊断学的核心内容，是医生用自己的感官或借助传统的简单工具（听诊器等）对人体各部位通过视诊、触诊、叩诊、听诊等体格检查手法，对病人进行系统的检查和观察，初步获得患者较为全面的疾病相关信息，提示进一步的临床检查，辅助疾病诊断。体格检查是临床医生的基本功，是贯穿医生执医生涯的关键诊疗活动，也是医学生学习阶段最重要的、必须掌握的基本技能，决定着未来医生的临床技术水平，关系到能否成长为合格的临床医生，因而也是诊断学教学的重点和难点内容。如何创新教学方法、创新教学用具、提高教学效果，始终是摆在我们面前的重要任务。

临床教学中，为了更形象生动、贴近临床实际，体格检查多采用标准化病人示教^[1-3]、同学之间相互检查操作练习基本手法。教学专家和企业也开发出许多模拟仿真人，以对异常体征进行很好的再现，增加同学们对实际临床中可能碰到的各种异常的体会和理解，如心脏和肺部异常听诊示教的模拟人、音频和视频等^[4-5]，极大的丰富了教学手段，提高了教学效果。但是仍有许多体征目前没有较好的模型让学生获得类似于疾病状态的真实体验，比如腹部体征中的压痛反跳痛、肝脾肿大触诊、腹水情况下肝脾和异常包块的冲击触诊等。

触诊是腹部体格检查中的最主要和重要的手段。临床用于对腹部症状体征的确认以及腹部疾病的初步检查诊断。冲击触诊法，又称为浮沉触诊法，是一种常见的触诊方法之一。临床教学中标准的检查方式是右手食指、中指和无名指并拢，取70-90度角，指端和手腕部稍用力，作数次急速而较有力的冲击动作（图1）。通过指端感触有无浮动的肿块或脏器。这种方法一般只用于大量腹水情况下，判断是否存在难以触及的肝、脾及腹腔包块。其基本原理是，大量腹水时腹部张力较大，常规肝脾触诊手法应用时，患者主观不适较为明显，难以触及腹水包裹的肿大脏器。冲击触诊时手指急速冲击，腹水在脏器或包块表面暂时移去，指端腹壁凹陷，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。通过不同部位的规律冲击触诊，可以探知目的脏器有无肿大或有无异常包块、肿大脏器或包块的质地、外形、边界范围等。

图1冲击触诊示意图 手指端冲击腹壁时，腹壁凹陷，压迫腹腔内腹水向四周散开，腹壁接触到肿大的肝脏或其他肿块，指端有阻力和停顿感（图片来源于网络）。

临床体格检查大班理论授课或小班标准病人示教、同学互练，可以进行冲击触诊手法传授，但学员难以体验到实际临床大量腹水情况下，冲击触诊的指端浮沉感，因而理论传授相对显得空洞。实际临床的操作考核相关操作时，学员们的操作表现也更多类似于表演而不是真正的体格检查操作。另外，由于当前各大医院亚专科建设方向等因素影响，三级教学医院消化内科疾病收治多有选择性，典型腹水伴脏器肿大晚期肿瘤患者较少。当因此，学员理论课后，床边见习课尽管有安排相关病种，但实际带教的时间点难以找到合适患者示教。同时还有小班课学员人数较多、患者配合度不高等现实问题，不少班次学员难有机会实际临床体验冲击触诊操作的手感。前新冠疫情期间，实践教学更是受到前所未有的挑战，学生学习期间多为网络教学，因疫情风控需要，甚至可能无法进入病房见习和床边教学，无法直接面对患者进行临床操作实践。因此，如能有简单方便、可辅助学员较为真实模拟体验冲击触诊指端感觉的模具，可以增加学员对该操作的理解和记忆，能够帮助他们实现未来接诊相关病人时，实现无缝临床体验切换。

笔者在从事体格检查操作临床教学时，基于对冲击触诊原理的深入思考，利用生活中常见的儿童的玩具，进行摸索组合，反复尝试，制作出了简单实用的冲击触诊模具，简小轻便，方便制作和携带，可以在课堂理论授课讲解时，给同学现场体会，增加对相关机制的理解和亲身体验，弥补了相关教学领域的空白，学员普遍感觉使用体验良好，指端浮沉感明显。现介绍如下：

所需材料：气球一只，直径2-4cm的橡胶软球一个（密度接近于水，可在水中悬浮），50ml注射器一只（或打气筒），自来水。

制作方法：将气球口撑开，纳入实心橡胶软球（可利用气球壁弹性，球纳入后，将气球略充气可辅助橡胶软球顺利进入）。用50ml注射器注入适量自来水，使气球膨胀至适当体积，便于球体浸没在气球内自来水中，容积大小适当，足够使球体在气球内自由移动即可。气球内不留气体，系紧气球口，使其不漏水，模具制作完成（图2）。

图2冲击触诊简单模具制作及其示意图。

相关模具制备后，若气球及气球内橡胶软球体较小，可单或双手指练习冲击触诊，气球内液体被冲开，手指触及悬浮实心软球体，操作者指端有触及实质性包块的触感（图3）。笔者操作体会发现触感与临床上对大量腹水患者冲击触诊时，触及患者肿大的肝脏触感类似。经教研室多名临床教员体验，确实可以体会到冲击触诊阳性体征的指端反应。笔者随即将相关教具用于临床物理诊断学体格检查大班理论课授课（授课对象包括海军军医大学临床医学五年制2018级、麻醉医学、精神医学、预防医学、影像医学2017级等学员），结合幻灯理论、图片讲解，同时发放多个相关模具，让学员课堂上体验模拟教具的指端触感，97%（126/130, 发放教学效果问卷133份，回收有效问卷130份）学员持肯定评价，普遍反应模具有真实触感，协助加深了对相关理论的理解、对操作的领悟及对阳性体征的深刻体验，课堂教学效果较好。

图3冲击触诊模具使用及其实效示意图。模具制作简便，可随身携带，方便大班课学员课堂上快速交换体验，触感真实，增加现场理论授课的效果。

因此，本文提供了实践体验佳、教学效果好、简单实用冲击触诊教学用具。填补了目前冲击触诊教学模具的空白，制作容易且有较好的推广价值，便于教学应用，希望能够被各大临床教学院校和老师借鉴和应用推广。相关关键构思业已申请专利，后期基于相关关键技术可制作成简单成品模具的批量转化应用，省去自己批量制作的工序，可以每位学员配发相关产品，且能反复应用，有较大的实用价值。

临床医学是一门实践性很强的学科，因为新冠疫情等影响，学生直接在标准化病人或患者身上进行体格检查和技能操作的可能性减少，理论授课内容和时间相对增加。因而，教师不仅要理论授课示范引领，也要创新各种教具辅助理解，激发学生兴趣，提高教学效果。作者热切希望广大临床一线的教员医生同行，利用自身丰富的理论知识以及临床诊疗和教学经验，深入思考、开动脑筋，创新教学方法，实践出更多简便实用的教学辅助用具，将枯燥乏味的理论授课转变为生动易懂实践教学，增加授课对象的学习兴趣，提升教学效果。

[参考文献]

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Making and application of a simple mold in abdominal impact palpation

Wu Jun, Zhang Yan, Tang Gusheng

¹Pre-hospital Service Center of the First Affiliated Hospital of Naval Military Medical University, Shanghai 200433, China; ²Department of Hematology, First Affiliated Hospital of Naval Medical University, Shanghai 200433, China

Corresponding author: Tang Gusheng, Email: drake015@163.com Tel: 021-31161295

【Abstract】Objective To establish a simple and practical teaching mold for abdominal impact palpation, and to practice teaching and application in the theory and practice class of diagnostics. Methods Using toys from a child (balloons, rubber balls, water, etc.), we have made a teaching mold for abdominal impact palpation that was convenient to carry and feels more realistic. Results We carried out practical teaching applications with these molds in a total of 133 medical undergraduate. And the questionnaires showed that 95% of the students believed that the mold was intuitive and convenient to use, and the touch was real, which deepened the understanding and practical experience of the theoretical content, and the teaching effect was excellent. Conclusion The teaching application of our impact palpation molds enhancing a sense of real experience, and fill the current blank of the related molds field. The molds are simple and portable, easy to promote and apply.

[Keywords] impact palpation; teaching mold; sense of ups and downs