体格检查线上教学模式的不足及不同教学模式探讨

李  烨   

（广西医科大学 第一附属医院（肿瘤内科），广西 南宁，530021）

[摘 要]近两年，为不影响课程进度，全国各大高校积极开展线上教学以响应教育部关于“停课不停教，停课不停学”的教学要求。然而，在临床医学中，线上教学逐渐暴露出实操性差、师生沟通不畅、学生自主性差和学校组织管理缺陷等诸多不足，在诊断学体格检查教学中尤为明显。现有教学模式中，线上线下混合教学、微格教学和虚拟仿真教学等可一定程度上弥补单纯线上体格检查教学的不足。本文就体格检查线上教学中常见的缺陷及现有教学模式的特点作一综述，以促进线上教学模式的改进。

[关键词]诊断学；体格检查；线上教学

[基金项目]2019广西医科大学研究生课程建设项目，项目名称：CSCO指南在研究生肿瘤学临床教学中的应用，项目编号：YJSB2019011。

[作者简介]李烨,（1984 -），女，甘肃酒泉人，硕士，广西医科大学第一附属医院主治医师，讲师，研究方向为：医学高校教学模式的探讨及大学生心理教育。

[中图分类号]  G 642    [文献标识码] R         

随着互联网技术的迅速发展，线上教学模式逐渐成为高等教育教学模式的重要组成部分。线上教学即在线学习、远程教育，指通过应用信息科技和互联网技术进行内容传播和快速学习的方法。虽然该模式在极大程度上保证了教学课程的有序进行，但对于临床医学专业来说，侧重于实践应用的诊断学体格检查无疑成为了线上教学的难点^[1]。随着网络信息技术的迅猛发展，涌现了许多新型教学模式，可在一定程度上弥补单一线上教学的短板^[2]。因此，本文对线上体格检查教学模式的不足之处进行简单阐述，同时结合当下新型教学模式的特点进行分析，以助力教学模式的改革与创新。

1 诊断学体格检查的重要性

诊断学是医学教学中连接基础学科与临床实践工作的桥梁。体格检查是诊断学中的核心章节，其内容多、操作性强，不仅涵盖基础医学理论，还涉及多系统的实践操作，注重问诊、听诊、叩诊等实践教学与临床应用。即使医学诊断技术飞速发展，各种辅助诊断技术不断革新，体格检查依旧不可替代。在临床实践中，体格检查是临床医师的基本功，其可在短时间内初步判断发病部位，继而开展针对性的辅助检查，既节约了医疗时间与成本，也照顾了患者急切的心情。因此，体格检查内容贯穿于临床医学实践的多个环节，体格检查教学质量高低直接影响医学生的临床思维和实践能力^[3]。

2 体格检查线上教学的不足与思考

传统经典的体格检查教学模式多采用面对面、手把手带教，在模特、真实病人或模型中示教操作，经大量的临床验证是行之有效的模式。但在疫情期间，“停课不停学”的教育主张促使线上教学成为了突破空间与时间限制的主要教学模式^[4]，各级高校以网络为媒介，大多采用直播课程、录播课程的方式开展教学活动。线上教学的常用平台也包括钉钉、腾讯课堂、腾讯会议、企业微信等^[5]。对于注重临床技能实践应用的体格检查教学，开展线上教学的过程中，学生积极性差、无法反复练习实践，且多采取以教师为中心的灌输式授课方式，极易出现内容细碎，死记硬背，实操时长不足，实时互动差的效果，易出现诸多弊端^[6]。

第一，学生方面。疫情期间，学生无法到校学习，对于初次进行线上教学，不免心情焦虑、担忧；加上学生居家自主能动性低，注意力分散、上课时不认真、不专注，易走神，无法保证良好的学习状态，难以适应线上教学，且课后不主动学习相关教学资源，这可能是影响线上教学质量的开端。体格检查教学中学生的操作实践尤为重要。线上教学无法进行体格检查操作实践、技能培训，学生更像课程的体验者或旁观者，缺乏自主思考，临床思维缺乏，这也是影响体格检查教学质量的根本。因此需要找到更好的督促学生网上学习的方法，以提高学生学习效率。

第二，教师方面。在短时间内，教师难以挣脱传统线下教学模式，将教材大纲、教案、课程设计、实践考核等教学内容进行全面转换，特别是资历较老的教师，缺乏网络授课的经验，教学压力大，其可能无法与线上教学模式相匹配、适应，充分利用线上教学平台的特点，合理安排教学进度。线上教学中，教师难以真实模拟临床心肺听证及SP问诊教学，师生互动、答疑受限，教师难以评价学生技能掌握情况，同时也增加了考核评价的难度。虽然教师能将自己在线下和往届授课期间遇到的常见问题统计，将其作为重点关注内容，但对于实操性较强的体格检查来说，每位学生出现的问题都可能具有唯一性。因此，这种经验教学可能会使一部分学生难以适应。

第三，学校方面。由于时间和空间的限制，学校对于师生的组织管理、课程安排、线上督导与课堂纪律管理等均出现了不同程度的欠缺，无法做到实时监督、管理，线上教学的组织纪律性差，教学质量参差不齐。

第四，硬件方面。城乡发展不均衡，部分学生家庭条件较差，缺少电脑设备、网络，仅通过手机进行线上学习，或是直播课程时网络访问速度不稳定，电脑老旧、运行卡顿，师生交流不畅等问题频出，这些客观条件上的不足也影响了学生的学习积极性。

第五，软件方面。线上教学方式的选择也会影响教学质量。常见的直播形式存在网络延迟、学生未能按时参加、课程内容易错过等问题；而录播形式也存在师生互动差、答疑延迟、听课效果差等问题。线上教学的方式可以打破“教室”的壁垒，但也要依附于选用的平台。对于医学专业而言，因其学科的特殊性，常有上传的课件、图片等内容被系统误判为违反公序良俗内容而导致误删或直播人体模特实操查体期间因低俗等原因被关闭直播的情况发生，这一定程度上也影响了教学的质量。

目前，针对线上体格检查教学，医学院校多采取以教师为中心的灌输式授课，其内容细碎，实操课时近乎为零，实时互动欠缺，学生易出现“一看就会，一做就错”的现象。对于学生而言，既要熟悉课程内容，也要积极参与老师的提问，增加互动，减弱远程线上教学的疏离感，增强自我控制力。对于实践操作，SP标准化病人可由父母、兄弟、姐妹代替，学生多加练习，老师也应积极关注学生实践操作能力的评价与纠错，保证教学质量。对于教师而言，要快速掌握线上教学模式，根据体格检查的特点，合理安排实践教学内容以匹配线上教学模式，同时还要积极调动学生的主观能动性。对于学校，不仅需要建立健全线上教学的规范与制度，提高组织管理能力，完善师生培训，规范课堂纪律，还要适当改善线上教学的软硬件条件，确保线上教学的实施。

3 体格检查与其他教学方式

大多院校在开展线上教学的同时，也逐步发意识到单纯线上教学的短板，开始积极实施线上教学的优化、改进措施，也涌现了多种新型教学模式。

3.1线上线下混合式教学

混合式线上线下教学是通过综合学生线上自主学习和线下老师讲授融为一体的教学模式，发挥了传统教学与网络学习互补结合的优势。在体格检查混合教学中，学生在线上可反复学习体格检查的理论知识及示教视频，高校在线下还开设体格检查操作课程，由经验丰富的教师或临床医生任教，利于线下联系及纠错^[7]。这种混合教学模式可弥补线上教学实操性差、师生互动性低的短板。随着疫情风险的降低以及疫情防控措施的建立，部分学生已返校，已有高校采取了线上线下混合式教学以满足不同学生群体的要求。赖浩等研究表明，线上线下混合教学模式与传统线下模式相比，学生在理论考试及见习考核中的成绩均无明显差异，教师将重点的内容（如腹部体格检查）在线上进行详细讲解，并在短期内安排多次操作课程，采用引导式反馈，积极组织学生讨论的措施也极大的调动了学生的积极性，取得了明显的教学成效^[8]。胡嘉波等研究也表明《临床基础检验技术》线上线下混合式教学模式的构建与实施，实现了教学资源共享，学生的学习效果也得到了明显的提升，并提出线上线下混合教学模式可能是未来教学方法改革的方向^[9]。在该模式中，也有高校选择线上学习体格检查理论配合返校后再增加体格检查实践课的模式，可由于两者教学时间跨度过大，易造成学生知识脱节，因此线上线下结合的时间紧密性也可能影响教学质量。

3.2 微格教学法

体格检查内容较多，对临床实践性要求较高，尤其是神经内科体格检查（高级神经活动检查、脑神经检查、感觉系统检查、运动系统检查以及反射检查等），易造成学生会难以全面记住各项检查的细节、顺序及检查意义，短短一、两节网课和实践课可能无法进行全面的指导与教学。微格教学法由带教老师在有限的时间内，把复杂的教学过程分解为多项容易掌握的单一教学技能，如导入、应变、提问、媒体使用、学习策略辅导、学生学业成就评价等，利用先进的网络信息技术，分阶段系统培训、示范；学生可轮流操作，同时记录自己操作流程，通过观看回放，对操作手法进行纠错并反复练习；最后由教师进行点评和指导。孙彦豹等研究表明，采用微格教学法培训临床医学生的外科临床技能（外科换药、缝合打结、无菌术），不仅提高了教师授课技能，也提高了学生的技能培训效果，大大激发了学生的主动性和积极性^[10]。某高校采用微格教学法进行全国针灸推拿临床技能大赛培训^[11]，结果表明通过将训练内容分为多个可操作、易重复、可测量的单一版块，组员两两配合练习，使其更好的掌握了操作技能；且组员的自评、互评以及老师根据录像对操作动作进行逐一细节分析、评价则保证了技能操作的及时纠错及改进，说明微格教学法在实践技能教学中具有独特的优势。

微格教学可将教学理论、现代学习理论、现代教育技术理论以及视听技术等作为基础，指导实践操作技能和理论学习的训练过程，可将繁杂的神内体格检查的课本知识与实践实操内容实现碎片化教学，达到化繁为简的目的^[12]。而针对于比较简单的知识点，如皮肤，头部及相关常见病等体格检查，更多学校选择微课（Microlecture），它是微格教学法在线上教学的一个具体呈现形式。微课指通过微视频解释一个或几个知识点的短小课程，具有靶向性、时程短、开放性、灵活性、直观性及个体化等优点，以达到更优质的诊断学教学效果，可成为医学生课外学习和临床医生终身学习的良好资源^[13]。王云娟等研究表明，采用微课结合面授课的形式进行《实验诊断学》教学，可显著提高学生学习效果及调动学生的积极性，突出了微课在诊断学教学中推广的可行性^[14]。冉燕等研究还发现，在实习带教过程中融入微课教学，形成以微课（主要理论来源）+PPT+教师讲解+临床观摩+实践操作的全新独特的教学模式，并设立相应知识点考核进行评分，可有效节约临床教师的教学成本，也提高了学生的自学能力^[15]。总的来说，微课教学法可使学生通过课前视频演示，引导其在碎片化时间完成知识初步汲取，预留充足时间对体格检查操作进行模仿练习，针对头部、皮肤的检查可以自己或同学为模拟对象，居家学习也可让父母、邻居配合完成等，这也在一定程度上解决了线上教学模式单一、实践培训欠缺的问题，也提高了教师线上授课的能力。笔者认为，在线上教学的基础上融合微课教学法可能是不错的选择。

3.3 医学虚拟仿真实验教学

医学虚拟仿真实验是一种借助高科技透析原理的医学实验，它通过信息传达技术和系统分解将医学案例中的标本和模拟对象进行还原，呈现一种虚拟影像，给学生以真实而直观的临床场景视觉感受，这一特点使其十分适合应用于体格检查实践教学中，尤其是涉及复杂解剖结构的检查，比如心肺。心脏体格检查是诊断学的重要内容，传统讲解方法通常是用心脏模式图进行讲解，要求学生根据心脏解剖结构想象疾病时的心脏变化进行理解，这需要学生强大的逻辑转化推理过程，使得该部分的讲解和学习过程都异常困难；而医学虚拟仿真实验通过将教学内容立体化，可提高学生理解能力，且利于课后练习。郭胜男等在分子诊断学课程中，创新性地完成虚拟仿真实验并进行综合虚拟实操，研究表明该模式可有效解决教学资源受限、教学效果不稳定等难题^[16]。此外，黄颖等^[17]对医学虚拟仿真实验在体格检查教学中的可行性分析研究表明，医学虚拟仿真实验应用于体科检查教学不仅实现了现实与虚拟的结合，实现多元化教学，促进现代化教学模式的改革，还可实现教学资源共享，为学生的自主学习提供资源，加强实践操作能力，提高教学效率。

诊断学体格检查医学虚拟仿真实验教学策略基于搭建的医学虚拟仿真实验平台，可以构建“真实—虚拟—真实”的现代化教学模式，比如真人实拍+3D建模。新的学习模式中，心肺体检视频重点针对基本理论、整体操作步骤、具体手法和临床意义进行详细讲述，再通过3D建模动画技术构建教学视频所需要的人体循环系统，应用真人实拍技术完成教学场地取景，人物手法细节、体格检查完整过程及医患双方的面部表情和肢体动作的拍摄，使受教者可以直观地明确体格检查部位和手法细节，加深对心肺体格检查的认识并掌握其方法，熟悉心肺疾病的诊治流程从而提高临床技能水平；另一方面这种基于真人实拍和3D建模技术的教学视频能极大地缩小教学情境与实际临床情境的差距，使学生能设身处地地从实际场景出发，提高学员对体格检查时突发情况有一定应变能力。赵家义等^[18]在全科规培心肺体格检查教学中应用真人实拍和3D建模技术，在课程实施前、后进行三维立体新课程学习，结果也证实学生的心肺体检考核成绩在视诊、触诊、叩诊和听诊等四个项目有明显提高，虽该法处于探索试用阶段仍存在一些现实问题，但这也预示着现代化的教学模式可能是未来的一大趋势。

除此之外，AR教学也可解决心肺体格检查的难点。AR教学软件是以增强现实技术为基础，以头戴式增强现实设备为基础媒介，将数据导入设备中运行实现心脏体格检查内容的实时交互的可视化App，将抽象、艰深的理论内容转化为形象、易懂且可视化的虚拟现实内容，这可以提高教学效果和学习效率，实现教学目标^[19]。目前在心肺建模中，对心脏体格检查部分重点教学内容（如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等病理状态）进行可视化设计，并建立相应的动态AR模型，深受师生的欢迎。此外，针对口腔医学的解剖学特点，某高校制定了《口腔医学技术虚拟实训系统》，包括《固定义齿修复工艺技术》、《全口义齿修复工艺技术》、《可摘局部义齿工艺技术》等200个课时，整个学习过程类似于玩3D游戏，受到学生的一致好评，也取了良好教学效果^[20]。当然，由于现实中硬件与软件条件的限制，诊断学体格检查医学虚拟仿真实验教学尚无法广泛推广，但其在体格检查中的优势仍不可忽视。

4 总结

在疫情环境下，体格检查线上教学的广泛开展一方面解决了“燃眉之急”，另一方面也暴露出包括学生听课、教师授课、学校组织管理等多方面的不足，特别是线上教学无法保证体格检查实践教学的质量与效果，使其无法替代线下教学成为主要教学手段。虽然现有的一些教学模式，如线上线下混合教学、微格教学和虚拟仿真教学等可在一定程度上弥补线上教学的短板，但不同教学模式如何融合、如何改进，仍是临床医学教育的一大挑战。

随着互联网信息技术的迭代更新，传统的课堂式教学以及单纯线上教学都将成为过去，实现信息化、多元化、精准化、可追溯化的教学模式将成为未来的必然趋势。医学教育改革创新任重而道远，笔者认为，以学生为中心，以当下教学模式的弊端进行逐个突破，必将看到崭新的未来。

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Deficiency of the online teaching mode of diagnostics physical examination under the COVID-19 and the characteristics and analysis of different teaching modes

Ye Li

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi, 530021

Abstract：Influenced by COVID-19, colleges and universities across the country actively carry out online teaching in response to the Ministry of education's requirement of "ceasing teaching, stopping classes and not stopping learning". However, in clinical medicine, online teaching has gradually exposed many deficiencies, such as poor practicality, poor communication between teachers and students, poor student autonomy and defects in school organization and management, especially in the teaching of diagnostic physical examination. Among the existing teaching modes, online and offline mixed teaching, microteaching and virtual simulation teaching can make up for the deficiency of simple online teaching of physical examination to a certain extent. This article summarizes the common defects in the online teaching of physical examination and the characteristics of existing teaching  mode, so as to promote the improvement of the online teaching mode.

Key words：COVID-19, Physical examination, Online teaching